CAR-T細胞療法について
医療機関向け：CAR-T 依頼のご案内
当院では キムリア®（tisagenlecleucel） と イエスカルタ®（axicabtagene ciloleucel） による CAR-T 細胞療法の提供が可能です。
依頼は JSTCT「CAR-T共通患者紹介/フォローアップフォーム」をご使用のうえ、当科の専用メールへお送りください。
CAR-T共通患者紹介/フォローアップフォーム（JSTCT）
当院で取り扱い可能な製剤
- キムリア®（tisagenlecleucel）：適正使用の最新情報は Novartis 医療関係者向け情報 をご参照ください。
- イエスカルタ®（axicabtagene ciloleucel）：適正使用の最新情報は Yescarta.jp（患者/医療者向け） をご参照ください。
依頼手順（紹介フォーム → メール送付）
- JSTCTページを開く： CAR-T共通患者紹介/フォローアップフォーム にアクセス。
- 疾患別のフォームを選択・記入：
- びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（LBCLなど）：ML用フォーム1_LBCL（初回紹介用）、必要に応じて ML用フォーム2（入院/輸注前情報）、ML用フォーム3（フォローアップ）。
- 濾胞性リンパ腫（FL形質転換を含む運用時）：ML用フォーム1_FL ほか。
- B細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）：ALL用フォーム1（初回紹介）、ALL用フォーム1.5（投与前追補）、ALL用フォーム2/3（入院時/フォローアップ）。
- 添付資料を準備：紹介状に加え、以下の写しをご用意ください（可能な範囲で構いません）。
- 診療情報提供書（既往歴・治療歴・有害事象歴、移植歴、感染症既往、PSなど）
- 病理関連：生検レポート、免疫表現型、FISH/遺伝子・染色体結果
- 直近の血液/生化学・凝固、HBV/HCV/HIV ほか感染症スクリーニング
- 画像（CT/PET-CT）の所見要約（CDでも可）
- 現在の病勢（治療反応、臓器機能、合併症）、ブリッジング治療の予定
- メールで送付： 下記宛にフォーム（PDF/Excel等）と添付資料をお送りください。件名テンプレートもご活用ください。
※ 個人情報の送受信は、貴院の情報管理規程に従い、パスワード付与や分割送信等の対策をご検討ください。宛先：hematology@med.shimane-u.ac.jp（当科CAR-T 相談窓口）
件名例：【CAR-T紹介】氏名・年齢・疾患名（例：DLBCL）／紹介元〇〇病院
本文記載例：連絡先（担当医・直通TEL/メール）、希望（評価/採取/投与時期 など）
- 当科からのご連絡：内容確認後、評価・スケジュール調整の流れをご案内します（必要に応じてオンラインカンファ/電話相談）。
適応・選択の考え方（概要）
- 製剤選択は疾患（LBCL/ALL 等）、既治療歴、病勢、臓器機能、安全性プロファイル等を総合的に判断します。
- 最終決定は当院のCAR-T療法判定委員会で行います。最新の適正使用情報は各製剤の公式情報をご確認ください。
フォローアップ
投与後の長期フォローは、JSTCTが案内する FormsNet3 の各タイミング（Day100、6か月、1年、その後毎年）に沿って、疾患別フォーム3 と 疾患共通フォローアップフォームを用いて情報共有します。
お問い合わせ
- CAR-T 相談窓口（メール）：@hematology@med.shimane-u.ac.jp
- 代表：0853-23-2111（島根大学医学部附属病院）
